segunda-feira, 21 de setembro de 2015

Qual é a hora certa de tirar a fralda?

Controle dos esfíncteres -  A hora de tirar a fralda
Cada criança tem sua hora. Adquirir independência para o uso do banheiro requer que a criança tenha domínio da linguagem, mais ainda motor, sensorial, neurológico e social.
Depois deste discurso inicial, deu pra entender que é algo bem complexo para ela, certo? Que tem que ter paciência... Palavra-chave: PACIÊNCIA.
Afinal, entende-se por independente, no sentido científico da questão, a criança que possui a capacidade de ter consciência de sua própria necessidade (sem precisar de lembretes dos adultos) de eliminar urina e fezes e pode manter-se seca e limpa, isto é, sem urinar ou evacuar nas calças. Estar pronto para o uso do sanitário, inclui: caminhar até o vaso ou penico, baixar as calças, sentar-se, urinar ou evacuar, fazer sua higiene, puxar as calças, dar descarga, lavar as mãos e retornar ao local onde estava.
Comecemos a pensar se por acaso, nós que já temos filhos grandes, não tivemos a tentação de força-los a um aprendizado quando ainda não reuniam condições biológicas para tal. Isto acontecerá principalmente se ao invés de nos preocuparmos com o amadurecimento psicomotor de nossos filhos, ficarmos rigidamente ligadas a conceitos de que há uma idade mágica para isso (reza a lenda que entre os 18 e 24 meses).
Há uma forte corrente que afirma, por outro lado que o desenvolvimento do controle urinário e intestinal é um processo de maturação  que não deve ser acelerado, e sim deixado até que a criança manifeste interesse em ser treinada.

Cinco áreas devem ser avaliadas antes de iniciar o treinamento da criança (Schmitt BD, 2004):
1. Controle da bexiga: capaz de permanecer seca durante várias horas, urinar um bom volume de cada vez sem ficar pingando e ter consciência de sua vontade de urinar (posturas especiais, agarrar roupas antes de eliminar a urina).
2. Controle intestinal: reconhecer sinal do reto cheio e conseguir postergar a urgência em evacuar
3. Aptidão física: coordenação motora fina nos dedos e nas mãos para pegar objetos; ser capaz de andar facilmente de uma peça para outra, sentar e levantar do vaso ou pinico.
4. Aptidão educacional: executar tarefas simples, querer agradar os pais e ser cooperativo com eles.
5. Capacidade de aprendizado: entender para que serve o vaso (penico) e estar interessada em usá-lo.

O pediatra deve iniciar a discussão com os pais ao redor de um ano, esclarecendo dúvidas e orientando a maneira adequada deste treinamento. Saber quais expectativas, métodos conhecidos e padrões normais e suas variabilidades. 

Um dos erros mais comuns é não preparar a criança antes de iniciar o treinamento. Deve-se gerar curiosidade na criança, oferecendo explicações mais ou menos seis meses antes de iniciar o processo de treinamento. Se a criança mostra interesse neste processo antes dos pais, esta oportunidade não deve ser perdida. Nenhuma punição deve ser dada à criança durante e após o treinamento. Isto geralmente torna a criança não cooperativa, fere sua autoestima e pode levar à resistência ao treinamento. 

Forçar a criança a usar o vaso ou ficar sentada quando ela deseja levantar também é desaconselhável, devendo-se neste caso postergar o treinamento por três meses e tentar novamente. Se a família está com algumas mudanças na rotina da criança (mudança da casa, nascimento de irmão, separação dos pais) o treinamento deverá ser postergado. 

A maioria das crianças demonstra sinais de que estão prontas e desejam o treinamento. Geralmente estes ocorrem ao redor dos 18 meses, mas mais comumente entre os 24 e 30 meses. O primeiro passo para o treinamento é a decisão se será utilizado um penico ou o vaso sanitário normal. Muitas crianças preferem o penico porque é pequeno e podem sentar e levantar sozinhas quando querem. 

Algumas preferem usar o vaso sanitário como seus pais ou irmãos maiores. Deve-se então comprar um redutor para o vaso e colocar um banco para a criança poder subir e descer sem ajuda e manter seus pés apoiados durante a micção e evacuação para o adequado relaxamento perineal. 

Muitas crianças querem a presença dos pais durante esta atividade, outras preferem ficar sós. O desejo da criança deve ser respeitado, assim como fornecer a segurança necessária para o correto aprendizado. Dois métodos de ensino para as atividades de treinamento de controle de esfíncteres parecem ser superiores aos existentes: a “conduta de orientação para a criança” (Brazelton) e a “conduta comportamental estruturada” (Azrin e Foxx). A orientação de Brazelton foi desenvolvida há 40 anos, porém ainda seguida e digna de mérito (Brazelton TB, 1962; Brazelton TB, 1999). Baseia-se numa orientação “passiva” onde, apesar da maturação fisiológica da criança, espera-se um interesse e aptidão psicossocial da mesma para iniciar o treinamento. Foi elaborada com a finalidade de minimizar o conflito e a ansiedade e ressaltar a importância da flexibilidade. O treinamento deve ser conduzido de maneira relativamente suave e tendo-se a confiança de que a criança aprenderá a ir sozinha ao banheiro, no tempo certo. 

Método de BRAZELTON 


Após a criança alcançar os 18 meses de idade, um troninho (penico com tampa) é colocado no chão e apresentado como sendo a cadeira da criança. Uma associação verbal é feita entre a cadeira e o assento sanitário dos pais. Coloque junto de seus brinquedos para ela iniciar a se familiarizar com ele; explique para que serve e convide-a diariamente para sentar nele com suas roupas (a sensação fria ao sentar sem roupas pode interferir com a cooperação da criança). A criança é livre para sentar e levantar quando quiser. Após uma semana ou mais, se a criança está cooperando, retirar a tampa do troninho e seguir o mesmo procedimento, ainda de fraldas. Ela inicialmente pode não eliminar fezes ou urina ao sentar e sim após. Troque suas fraldas e coloque as fezes no penico ou vaso, mostrando onde é o local correto, sem repreender ou punir a criança. Após alguns dias, remover as fraldas por breves períodos de tempo e encorajar a criança a sentar no penico. As calças devem ser fáceis de retirar pela própria criança, sem zíperes ou botões. Mostre a ela onde os adultos fazem suas eliminações e como a fazem, retirando suas calças. Se ela preferir, pode sentar no vaso com redutor e apoio para os pés. Os meninos são treinados sentados também. O treinamento da noite e da sesta é adiado até o completo controle diurno de fezes e urina. Muitas vezes ocorre no mesmo período. Se a criança não quer usar o penico e prefere realizar as eliminações nas fraldas, postergar este treinamento por 2-3 meses e tentar novamente. Ensinar a higiene das mãos após uso do sanitário. Elogie os esforços e os sucessos. Não critique as derrotas, apoie. 

Método de AZRIN E FOXX 


A orientação de Azrin e Foxx é baseada nos princípios do condicionamento e da imitação (Foxx RM & Azrin NH, 1973). É um método que utiliza um material de apoio não disponível no Brasil. Fase preparatória: obter a atenção da criança antes de dar uma instrução. Dar uma ordem de cada vez e aguardar a criança realizá-la. Elogiar ao cumprir a tarefa. Ensinar à criança as palavras que serão utilizadas no treinamento, exemplificando que estão secas e limpas ao serem trocadas, quando observam outras crianças usando o banheiro. Ajudar a criança a se vestir e despir, para que consiga retirar suas próprias calças ao ir ao banheiro. Fase de treinamento: esquematizar o tempo e material necessário: boneca que urina, uma cadeira-pinico, na qual se possa remover o pinico facilmente, guloseimas e bebidas saborosas para a recompensa e vários pares de calças ajustadas e frouxas para o treinamento. Primeiro fazer com a criança as etapas com a boneca como modelo: dar água à boneca e colocá-la no vaso, fazê-la urinar e elogiar; observar as calças da boneca e ver se estão secas, fazendo uma comparação com as suas; recompensar por estarem secas; repetir várias vezes esta sequência, durante todo o processo de treinamento; distrair a criança e molhar as fraldas da boneca, pedindo para a criança verificar; ao verificar, a criança observa que a boneca está molhada e, após ficar decepcionada, ensina novamente a técnica à boneca, várias vezes. Durante o manuseio com a boneca, a criança é convidada a sentar no vaso várias vezes e recebe elogios e recompensa ao eliminar urina ou fezes. Fase de acompanhamento: reforçar as habilidades aprendidas na fase anterior. Emprega duas técnicas: prática positiva onde a criança é solicitada a exercitar, repetidamente, a resposta correta à necessidade de ir ao banheiro e supercorreção onde a criança é instruída para mudar as calças molhadas, colocar uma outra calça seca, colocar a suja no local adequado para ser lavada e limpar o local que ficou molhado. 

Fatores que podem afetar o treinamento

O aprendizado do controle esfincteriano baseia-se em dois processos: treinamento pelos pais, que ensinam a criança onde e como evacuar e urinar e o aprendizado pela criança sobre não apenas comportamento adequado, mas ainda reconhecer os sinais de seu corpo e poder controlar a liberação ou não dos esfíncteres. Cada criança tem seu ritmo de desenvolvimento característico As meninas geralmente amadurecem mais precocemente que os meninos, principalmente nas habilidades relacionadas à socialização (falar, tirar e colocar roupas, seguir ordens), iniciando e completando o treinamento esfincteriano mais cedo. O fato de os meninos aprenderem a utilizar o banheiro de duas maneiras diferentes para urinar ou evacuar (de pé ou sentado) pode ser um dos fatores que torna o aprendizado mais demorado. Da mesma forma, fatores culturais limitam a aceitação da orientação de que os meninos devem urinar sentados inicialmente, o que eliminaria essa duplicidade no treinamento de esfíncteres.

Considera-se um treinamento precoce quando o treinamento esfincteriano é iniciado sem a presença das habilidades necessárias para tal controle (geralmente ao redor dos 18 meses) e treinamento tardio quando as habilidades já estão presentes e o treinamento não é iniciado (geralmente ao redor dos 36 meses). O início precoce do treinamento esfincteriano pode influenciar negativamente na aquisição do controle esfincteriano, principalmente quando um treinamento anterior sem sucesso foi tentado, frustrando os pais e a criança. Por outro lado, um treinamento tardio pode resultar em aumento do risco de doenças infecciosas (diarreia) nas crianças em creches, assim como um aumento da prevalência de sintomas de disfunção miccional, constipação e recusa em ir ao banheiro.



Disfunção miccional

As posições inadequadas para o esvaziamento da bexiga ocorrem quando é utilizado um penico muito baixo, criando uma posição de cócoras, que estimula pressão durante a micção. Por outro lado, um vaso sanitário normal, sem redutor, motiva que a criança contraia os músculos da coxa e não relaxe a musculatura perineal, dificultando o esvaziamento da bexiga. Diante disso, o ideal é o uso do vaso com redutor e um suporte para os pés ou um penico adequado ao tamanho da criança. A contração constante do assoalho pélvico e dos esfíncteres não permite um relaxamento adequado deste assoalho durante a micção, levando à ocorrência de resíduo miccional. A repetição desta situação acaba por propiciar um fluxo retrógrado (retorno) de bactérias da uretra para a bexiga, causando as infecções urinária da repetição. Vários estudos confirmam que meninas com disfunção miccional têm aumento do risco de infecções urinárias recorrentes e de constipação crônica com ou sem perda fecal.